Tibial tuberosity advancement – TTA

Grundlagen und derzeitige Empfehlungen

Daniel Damur & Pierre M. Montavon

Kleintierchirurgie, Vetsuisse Fakultät, Universität Zürich

Vortrag am SVK Kongress, Interlaken 2006

Der vordere Kreuzbandriss (vKBR) im Knie ist die häufigste orthopädische Krankheit beim Hund. Extra-artikuläre Techniken unterstützen die Funktion des vKB, intra-artikuläre Techniken ersetzen das vKB und die neueren Techniken, wie TPLO und TTA, verändern die Biomechanik des Kniegelenkes. Mit allen diesen Techniken wird versucht, die Funktion des Kniegelenkes wiederzuerlangen. Die Ergebnisse mit den extra- und intra-artikulären Techniken sind für grosse, aktive Hunde unbefriedigend. TPLO und TTA führen bei mittleren bis grossen Rassen zu besseren Resultaten.

Die Biomechanik im Kniegelenk ist wesentlich für das Verständnis dieser Techniken. Die Summe aller Kräfte in und um das Kniegelenk bei Belastung ist annähernd parallel zum Lig. patellae, dem Kniescheibenband. Die resultierende Gelenkskraft wird unterteilt in eine Normalkraft auf das Gelenk und eine Scherkraft, welche je nach Stellung des Kniegelenkes nach kranial oder kaudal gerichtet sein kann. Die Kreuzbänder haben die Funktion diese resultierenden intra-artikulären Scherkräfte aufzufangen.

Liegt das Tibiaplateau im rechten Winkel zum Lig. patellae, kommt die resultierende Gelenkskraft parallel zum Kniescheibenband, und es entstehen keine Scherkräfte. Damit werden die Kreuzbänder entlastet.

In Extension liegt der Winkel zwischen Tibiaplateau und Lig. patellae bei ca. 105°: Die resultierende Scherkraft zeigt nach kranial, und das vordere Kreuzband wird belastet. Im Gegensatz dazu ist der Winkel in Flexion ca. 80°, und das hintere Kreuzband steht unter Zug.

Mit einer TPLO bzw. TTA wird die Biomechanik im Knie soweit verändert, dass in Extension die Scherkräfte verringert werden und damit das vordere Kreuzband gar nicht mehr zur Stabilisation und Funktion des Kniegelenkes benötigt wird.

Im Gegensatz zur TPLO wird bei der TTA die Anatomie der proximalen Tibia nicht verändert. Somit treten keine postoperativen Fehlstellungen auf. Bei der TPLO wird das Kniegelenk in eine künstliche Flexion gebracht. Das kaudale Kniegelenkkompartiment wird verengt und das Risiko der Meniskusverletzung wird erhöht. Zusätzlich wird der Hebelarm der Extensoren verringert und die Summe der erzeugten Kräfte wird erhöht. Im Gegensatz dazu wird bei der TTA der Hebelarm vergrössert und die Kräfte werden verringert, was klinisch von Bedeutung ist: Die meisten Hunde mit einem vKBR zeigen verschiedene Grade von Knorpelschäden, speziell im Femoropatellargelenk. Eine Verminderung des Drucks zwischen Patella und Femur lindert sofort die Schmerzen im Kniegelenk.

Technik der TTA

Die Chirurgie wird anhand mittels den Röntgenbildern vom Kniegelenk und einer Schablone geplant. Die Menisken werden arthroskopisch oder mittels einer Mini-Arthrotomie von medial beurteilt und gegebenenfalls chirurgisch mit einer partiellen Meniskektomie behandelt. Bei über 50% der Hunde mit einem vollständigen vKBR wird eine Verletzung des medialen Meniskus diagnostiziert. Falls der Meniskus intakt ist, kann der mediale Meniskus zur Vorbeugung einer späteren Verletzung befreit werden, sog. Meniskusrelease. Der grosse Nachteil ist, dass die Funktion des Meniskus zum Teil verloren geht und es zu zusätzlicher Arthrose im Kniegelenk führt.

Nachdem die proximale Tibia von medial vorbereitet wurde und die Löcher für die Haken mittels einer speziellen Lehre kaudal des Margo cranialis der Tuberositas tibiae gebohrt wurden, wird eine partielle, sagitale Osteotomie durchgeführt. Die Hakenplatte wird eingesetzt, die Osteotomie vervollständigt und die Tuberositas nach kranioproximal verschoben. Die Tuberositas wir mit der Hakenplatte und einem Platzhalter aus Titanium in dieser Position stabilisiert. Die Osteotomie wird mit Knochentransplantat aufgefüllt, um die Heilung zu beschleunigen.

Hunde mit einer zusätzlichen Patellaluxation können gleichzeitig behandelt werden, in dem die Position der Tibia Tuberositas nach medial oder lateral verschoben wird.

Nach dem Verschluss der Wunde, wird eine Wundabdeckung oder ein modifizierter Robert-Jones Verband für 2-3 Tage angewendet. Wir empfehlen früh mit Physiotherapie zu beginnen, in der Regel nach dem Entfernen der Fäden.

Hunde belasten nach einer TTA bereits nach wenigen Tagen wieder das operierte Bein. Die Hunde sollten in den ersten 8 Wochen nur an der Leine gehalten werden.

Die Hunde können nach 6 bis 8 Wochen zurück zur normalen Belastung. In der Regel sind die Hunde ungefähr 4 Monaten nach der Operation lahmheitsfrei.

Seit Dezember 2001 werden Hunde mit einem vKBR am Tierspital Zürich mit einem Advancement der Tuberositas Tibiae operiert. Über 150 klinische Fälle wurden in der Folge operiert. Die Technik und die Implantate wurden in dieser Zeit verfeinert und angepasst. Mehrere hundert Fälle wurden im Jahr 2004 in Europa, Japan und den USA im Rahmen einer klinischen, multizentrischen Studie operiert. Im Vergleich zur TPLO wurde die Technik als einfacher und weniger invasiv beurteilt. Ende 2004 wurde die Technik weltweit in verschiedenen Kliniken angewendet. Bis jetzt operieren um die 200 Chirurgen weltweit, davon 25 Tierärzte in der Schweiz. Insgesamt wurden seit Ende 2004 über 7000 Fälle operiert.

Zu den erfassten Hauptkomplikationen gehören vor allem technische Probleme durch den Chirurgen. Die Position des Käfigs und der Osteomieschnittes sind die kritischen Punkte. Zudem haben wir gesehen, dass das korrekte Beurteilen des Meniskus zum Erfolg der Technik beitragen kann. Viele okkulte Meniskusverletzungen wurden übersehen und führten später zu Komplikationen, die eine 2. Chirurgie für die partielle Meniskektomie erforderten.

Weitere Probleme waren: Verletzung der Sehne des M. extensor digitalis longus, Implantatversagen, periartikuläre Infektion, Fraktur der Tuberositas tibiae, Fraktur der Tibia. Die Komplikationsrate liegt jetzt bei ca. 3%.

Nach bald 5 Jahren Erfahrung mit der TTA können wir die Technik zur Behandlung des vKBR bei Hunden empfehlen.

· Montavon, P. M., D. M. Damur, et al. (2002). Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. 1th World Orthopaedic Veterinary Congress, Munich.

· Tepic, S., D. M. Damur, et al. (2002). Biomechanics of the stifle joint. 1th World Orthopaedic Veterinary Congress, Munich.

· Imhof J, K.Voss, PM.Montavon (2005).Tibial Tuberosity Advancement (TTA) for the treatment of cranial cruciate disease in dogs: evaluation using force plate gait analysis.ECVS annual scientific meeting, Lyon.

· Damur, DM.(2005). Advancement of tibial tuberosity: Clinical Results. ACVS Veterinary Symposium, San Diego, USA

· Hoffman, D., J. Miller et al.(2006) Short term results of TTA procedures performed in 57 dogs with Cranial Cruciate Ruptures. 2nd World Orthopedic Veterinary Congress, Keystone, USA.